Definición:
El carcinoma escamocelular de la conjuntiva es un tumor infrecuente, de crecimiento lento del ojo, que afecta normalmente a hombres mayores de aproximadamente 70 años de edad. Sin embargo, en áfrica la enfermedad es diferente. La incidencia aumenta rápidamente, afecta a personas jóvenes (de aproximadamente 35 años de edad) y generalmente a mujeres. Es más agresivo, con una media de antecedentes de tres meses en la presentación. Este modelo se relaciona con la coexistencia deVIH/SIDA pandémico, alta exposición a VPH y radiación solar en la región. Existen diversas intervenciones, pero a pesar del tratamiento, hay una tasa alta de recurrencia (hasta un 43%) y resultados cosméticos deficientes en la última etapa de la enfermedad. Esta revisión se realizó a fin de evaluar las intervenciones para el tratamiento del carcinoma escamocelular de la conjuntiva en individuos infectados por VIH.
Objetivos
Evaluar el efecto de las intervenciones para el tratamiento del carcinoma escamocelular de la conjuntiva en individuos infectados por VIH sobre el control local, la recurrencia, la muerte, el tiempo a la recurrencia y los eventos adversos.
Mediante el uso de una estrategia de búsqueda sensible, se intentó identificar todos los ensayos pertinentes, independientemente del idioma o el estado de publicación, de las siguiente bases de datos electrónicas; Medline/PubMed, CENTRAL, AIDSearch, EMBASE, LILACS, African Healthline, Registro Especializado del Grupo Cochrane de VIH/SIDA (Cochrane HIV/AIDS) y el Registro Especializado de la Red Cochrane de Cáncer (Cochrane Cancer Network). Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos clínicos de los US National Institutes of Health, en resúmenes de conferencias internacionales de SIDA y cáncer relacionado con SIDA, y se estableció contacto con investigadores, organizaciones de investigación y compañías farmacéuticas que elaboran los fármacos utilizados como intervenciones. Las búsquedas se hicieron entre septiembre 2005 y junio 2006.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) con individuos infectados por VIH con neoplasia escamosa de la superficie ocular.
Características clínicas
El tumor puede ser asintomático o presentar enrojecimiento, irritación, dolor intenso y pérdida de visión (Tunc 1999). Afecta comúnmente a la zona visible entre los párpados superior e inferior (conjuntiva interpalpebral), generalmente en el lado nasal en el margen de la conjuntiva y la córnea (limbo). Este tumor de crecimiento lento puede presentarse solo o con crecimiento difuso. Los tumores solos pueden ser nodulares o gelatinosos y pueden tener una placa de color blanco (leucoplaquia). La lesión imita las degeneraciones conjuntivales benignas como pterigión y pinguécula. La mayoría de los casos son unilaterales. Los casos bilaterales son infrecuentes (Cervantes 2002).
Independientemente, se revisaron los resultados de la búsqueda para seleccionar los estudios posiblemente pertinentes y para recuperar los artículos completos. Los autores aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a los estudios potencialmente relevantes. No se identificaron estudios que cumplieran los criterios de selección.
No se identificaron ECA de intervenciones utilizadas en la actualidad para el carcinoma escamocelular de la conjuntiva en individuos infectados por VIH.
Diagnóstico
La mayoría de los casos se diagnostican después de que una persona se presenta con un tumor en el globo ocular, que luego se extirpa y se envía a histología para obtener un diagnóstico definitivo (Shields 1997). La histopatología es el modo más frecuente de diagnóstico en la práctica. Aunque se considera el valor de referencia (gold standard), los diagnósticos histopatológicos están sujetos a distintas interpretaciones (Margo 2002). También se ha usado la citología, especialmente para el seguimiento de personas tratadas mediante quimioterapia o tratamiento inmunitario para vigilar la recurrencia, ya que las células malignas no se adhieren de manera satisfactoria entre sí (McKelvie 2001).
Más recientemente, se han desarrollado nuevos métodos. Estos incluyen el uso de citometría de ADN para identificar la regresión de las células tumorales (Nadjari 1999); inmunotinción para determinados marcadores genéticos moleculares, como proliferación de antígenos nucleares celulares (PCNA), expresión Ki67, mutaciones del gen tp53 y regiones organizadoras nucleolares argirófilas (AgNORs) (Aoki 1998); y tinción con azul de toluidina para marcar los márgenes tumorales para la escisión quirúrgica (Kaji 2006). Sin embargo, la citología y la inmunotinción no indican la profundidad de la invasión.
Opciones de tratamiento
El tratamiento de esta afección desde antes del VIH ha sido sencillo: escisión quirúrgica sola o con tratamiento adyuvante adicional. El objetivo principal de la escisión quirúrgica es la extracción completa del tumor para reducir al mínimo la recurrencia (Shields 1997). El defecto superficial resultante puede necesitar reconstrucción mediante un trasplante de la membrana amniótica (Espana 2002; Gunduz 2005) o autoinjertos del limbo (Copeland 1990). Las terapias adyuvantes aumentan la escisión quirúrgica. Estos incluyen crioterapia, quimioterapia, radioterapia, tratamiento inmunitario y trasplantes de la membrana amniótica. Actúan eliminando las células malignas residuales en los márgenes de la escisión o las que pueden diseminarse durante la escisión, aunque hay también los informes de su uso como tratamiento primario (Cerezo 1990; Karp 2001; Barbazetto 2004). Se ha descrito el uso de cidofovir, un antivírico activo contra el papilomavirus humano, como una tratamiento primario y se informó que provocó regresión tumoral (Sherman 2002). Experimenta fosforilación a los difosfatos activos independientes de las enzimas víricas, que actúan como inhibidores y como sustratos alternativos de la polimerasa de ADN vírico, por lo que inhibe la síntesis de ADN (Safrin 2004).
La radioterapia destruye el ADN y ARN de las células que se dividen (Goldberg 1963). La fuente de radiación beta es el estroncio 90 (Cerezo 1990). El tratamiento fotodinámico combina un fármaco (llamado fotosensibilizador o agente fotosensibilizador) con luz de una longitud de onda específica para producir especies activadas de oxígeno que promueven la destrucción tumoral (Castano 2005). Otra opción de tratamiento es el trasplante de membrana amniótica. Es una de las capas de la placenta y se obtiene después de la cesárea electiva. Tiene propiedades antiangiogénicas, anticicatrizantes y antiinflamatorias (Hao 2000). El tratamiento inmunitario para esta afección incluye el uso de interferón alfa. El interferón alfa forma parte de un grupo de proteínas llamadas citocinas. Tiene una triple acción con efectos antivíricos y oncostáticos, y además activa las células destructoras naturales, que son las células del sistema inmunitario que pueden reconocer y destruir las células tumorales (Lake 2004). No se conoce el mecanismo de acción exacto. Se ha informado que el cidofovir, un antivírico activo contra el papilomavirus humano, provoca regresión de este tumor (Sherman 2002). Experimenta fosforilación a los difosfatos activos independientes de las enzimas víricas, que actúan como inhibidores y como sustratos alternativos de la polimerasa de ADN vírico, por lo que inhibe la síntesis de ADN (Safrin 2004).
La enfermedad avanzada donde el tumor se ha diseminado requiere la extracción del globo ocular (enucleación modificada) o de todo el contenido orbitario (exenteración) para intentar salvar la vida (Shields 1991).
A pesar del tratamiento, hasta un 43% de los pacientes tratados experimentan una recurrencia en diferentes momentos (aunque generalmente dentro de los dos años) (Peksayar 1989; Tabin 1997; Yeatts 2000). La escisión simple posee una tasa mayor de recurrencia. Un estudio en Australia informó un 23% (Lee 1997). En EE.UU., fue de un 28,5%, aunque se observó un 7,7% al combinarla con crioterapia (Sudesh 2000). En una serie de 17 casos tratados con gotas para ojos de mitomicina C, 15 habían experimentado uno a cuatro procedimientos quirúrgicos antes del tratamiento con mitomicina C y seis (35%) sufrieron recurrencias dentro de los seis meses (Frucht-Pery 1997). Debe interpretarse con reservas la eficacia del tratamiento informada en la bibliografía, dado que algunos de los casos tratados tienen recurrencias anteriores a la escisión quirúrgica (Frucht-Pery 1997; Midena 2000). La tasa de recurrencia puede ser mayor en áfrica debido a la presentación tardía, la exposición a la radiación solar y la falta de muchos de los tratamientos adyuvantes. Es probable que sólo se encuentre crioterapia y quimioterapia en los centros avanzados.
No está claro si la eficacia de estas intervenciones es diferente en personas con infección por VIH. Tampoco se conoce el efecto, si lo hay, del tratamiento antirretrovírico altamente activo (TAAA) sobre esta afección.
Implicaciones para la práctica:
La práctica clínica actual para el tratamiento del carcinoma escamocelular de la conjuntiva se basa en pruebas insuficientes de series de casos clínicos e informes de casos.
Implicaciones para la investigación:
Se necesitan ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de esta enfermedad en ámbitos donde sucede con mayor frecuencia. También deben identificarse intervenciones preventivas. La investigación sobre el VIH/SIDA no se ha centrado en el tratamiento de este tumor.
Actualizado el 24 de junio de 2010
Fuente: Gichuhi S, Irlam JJH. Intervenciones para el carcinoma escamocelular de la conjuntiva en individuos con infección por VIH (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).